訪問看護とは？サービスや仕事内容、利用するメリット・デメリットを徹底解説！

1.サービス内容と特徴

訪問看護では医療、介護に関する幅広いサービスを受けることができます。具体的には以下の通りです。

• 病状の観察とバイタルチェック
• 医師の指示に基づいた医療ケア
• 食事や排泄の介助といった身体のケア
• 認知症のケア
• 服薬のチェックと指導
• リハビリの提供
• ターミナルケアのサポート

2.スタッフの人員基準

訪問看護における人員基準は、看護師、保健師または准看護師である「看護職員」が、常勤換算で2.5人以上配置されていること、とされています。

なお、ここで言う常勤換算とは、「常勤職員の数＋（非常勤職員の勤務時間の合計÷常勤職員が勤務する必要のある時間）」で計算されます。

計算結果が2.5以上の値でなければ、訪問看護の人員配置基準を満たすことができません。

計算式からもわかるように、常勤換算を計算するうえではパートや正職員といった雇用形態は関係なく、全就業者数を踏まえた形で算出されます。

ただし、訪問看護ステーションの場合は最低1名が常勤である必要があります。また、保健師あるいは看護師の有資格者である管理者１名の配置が必要です。

1.公費の場合

介護保険

訪問看護でどのような医療ケアを受けるかによって、適用される保険が変わってきます。介護保険の訪問看護を利用するのは、主治医により訪問看護が必要と判断された以下の人です。

1. 65歳以上で介護保険において要支援または要介護の認定を受けた人
2. 40～64歳で特定疾病により要支援・要介護の認定を受けた人

介護保険の要介護認定を受けている人なら、基本的に介護保険での利用です。ただし、厚生労働省が指定している難病を患っている場合に限り、介護保険ではなく医療保険が適用されます。

医療保険

基本的に医療保険適用であれば、赤ちゃんから高齢者まで、年齢に関係なく訪問看護は利用できます。

65歳以上で医療保険にて訪問看護を利用するのは、介護保険の要介護認定を受けていない人、すなわち介護保険サービスを利用できない人です。

ただし、主治医から訪問看護が必要と判断された人で、介護保険の対象外となる末期の悪性腫瘍や難病、人工呼吸器が必要な場合など、厚生労働大臣が定める疾病に該当するときは、医療保険が適用されます。

そのため、例えばそれまで介護保険で訪問看護を利用していたものの、病状が変わってがん末期となった場合、医療保険へと切り替わるわけです。

実際に訪問看護を利用する際は、医療保険が適用になるのかどうかについて、担当のケアマネージャーに確認しておきましょう。

2.自費の場合

全額自己負担で訪問看護サービスを受けることができます。この場合、公的な保険制度ではない民間の看護・介護サービスとして利用でき、提供される看護サービスの内容は公的サービスと基本的に同じです。

費用はかかりますが、病気の種類や利用時間、利用回数などにおいて制度上の制約などはないため、利用者本人とその家族の自由な意思に基づいた利用ができます。

近年では、自宅で療養生活を送る人の中に、公的な保険制度の訪問看護と自費の訪問看護を組み合わせて利用するケースも増えてきました。

自費の訪問看護は、保険適用の訪問看護を補う新しいサービスのあり方として現在注目を集めています。

1.訪問介護との違い

訪問介護は介護初任者初任者研修修了者（旧ヘルパー２級）、実務者研修修了者（旧ヘルパー１級）、介護福祉士などが提供する介護保険サービスです。

サービス内容としては、掃除や洗濯などの生活援助、食事・排泄・入浴介助や清拭、体位変換などの身体介護などを提供します。

訪問介護は看護職がサービスを提供するわけではないため、バイタルチェックや注射、点滴、褥瘡のケアといった医療的ケアは行われません。

また、対応する保険は、訪問看護が医療保険も対応する場合があるのに対して、訪問介護は介護保険だけです。

2.訪問リハビリとの違い

同じ施設・事業所が訪問リハビリと訪問看護の両方を提供しているケースもありますが、提供されるサービスには大きな違いがあります。

訪問リハビリではバイタルチェックのほか、日常生活動作訓練や摂食嚥下訓練、福祉用具の選定などが主なサービス内容です。訪問する職員は理学療法士、作業療法士、言語聴覚士のいずれかで、看護職は訪問しません。

訪問看護では主に看護職が訪問し、点滴や注射といった医療行為や緊急時対応、看取りなども行いますので、体の訓練をメインとする訪問リハビリよりも提供できるサービスの幅は広いです。

1.仕事内容

訪問看護に従事する場合、仕事内容は利用者の健康管理から看取りまで多岐に渡ります。利用者の状態や家族の希望に応じて、医療的ケアの視点と、利用者と家族の心情に寄り添う視点の両方を持つことが必要です。

具体的な仕事内容を以下に紹介しましょう。

• 利用者の健康状態の観察・助言
• 日常生活における看護
• 家族への支援と相談
• 褥瘡の予防と処置
• 医療処置
• 医療機器の管理と指導
• リハビリ
• 看取り

また、実際にサービスを実施するにあたり、以下の書類が必要になってきます。

訪問看護指示書

訪問介護を利用する場合、医療保険と介護保険のどちらが適用される場合でも、主治医が作成した「訪問看護指示書」が必要です。

主治医がつくった訪問看護指示書の交付を受けて、訪問看護サービスを提供する施設と利用者との間で契約が結ばれることにより、訪問看護の利用が開始されます。

訪問看護計画書

訪問看護ステーションや病院、診療所などの訪問看護サービスを提供する施設は、訪問看護指示書を受けとったら指示書の内容に従って「訪問看護計画書」を作成しなければなりません。

計画書では、看護・リハビリの目標、問題点とその解決の仕方、評価などをまとめて、主治医や利用者、その家族に提出します。

訪問看護報告書

訪問看護計画書に沿って訪問看護を行ったら、定期的に主治医に対して「訪問看護報告書」をつくる必要があります。頻度としては毎月１回です。

訪問看護において利用者にどのようなサービスを実際に提供したのかを正確に記述します。なお、訪問看護計画書と報告書は准看護師が作成することはできないため注意が必要です。

4.訪問看護に向いている人

訪問看護では、看護職は利用者の自宅に訪問し、利用者の生活と密接にかかわる必要があります。病院勤務の看護師などの場合、利用者とは病院のベッド上でのやり取りが中心のため、疾患だけでその人を見てしまいがちです。

しかし、訪問看護においては、利用者の生活環境や家族環境など、日常生活に直接触れながらサービスを提供します。

そのため、訪問看護の看護職は、利用者の病状や心身状態へのケアを重視する一方で、より深く利用者とかかわれる人間性を持つことが必要です。

利用者の生活目線に立てる人、利用者と親しみやすいコミュニケーションを取れる人が、訪問看護に向いていると言えます。

1.ケアマネージャー

いざ訪問看護を利用するという場合、地域内に複数の対応病院、診療所、訪問看護ステーションなどがあると、どこを利用すれば良いのか迷ってしまうでしょう。

そんな場合、有力な相談先となるのが担当のケアマネージャーです。ケアマネージャーは地域内にある介護保険サービス事業所に関する情報を豊富に持っていることが多く、それは訪問看護についても例外ではありません。

ケアマネージャーに訪問看護を利用したい旨を伝えれば、利用者の容体や生活・家族環境を踏まえたうえで、最適な訪問看護事業所を紹介してくれるでしょう。

ただし、ケアマネージャーが勧めてくれたからといって、必ずしもその事業所を利用する必要はありません。最終的な決定は、利用者本人と家族で決めます。

2.主治医

訪問看護の利用については、主治医に相談できます。訪問看護を利用するには主治医の指示書が必要です。

そのことで主治医と話し合いをした際に、特定の訪問看護事業所を勧められる場合があります。

地域の医療情報に詳しい主治医が勧めるところであれば、基本的に信頼できる事業者と言えるでしょう。

また、特定の訪問看護事業所を勧めるだけの根拠があるはずなので、その点もしっかり聞いておくことが大切です。

1.利用対象者

介護保険適用での訪問看護の利用対象者は、住んでいる市区町村自治体に要介護認定を申請して、要支援１～２または要介護１～５の認定を受けた人です。

なお、要支援の場合は要介護状態になるのを防ぐための介護予防サービスを受けます。

一方、医療保険適用での訪問看護の利用対象者は、重い病気、症状の方で、医師が必要性を認めた人です。なお、介護保険と医療保険の訪問看護を同時に利用はできませんので注意しましょう。

ほかにも、自費で利用できる民間の訪問看護もありますが、この場合は特に制度上の条件に縛られずに誰でも利用できます。

2.サービス回数

介護保険には、要介護認定の段階ごとに支給限度額が定められています。支給限度額内であれば訪問看護を何回でも受けることができますが、ほかの介護サービスも利用することになるため、バランスを考えることが大切です。

訪問看護だけを集中して利用し、支給限度額ぎりぎりになってしまったら、デイサービスやショートステイなどほかの介護サービスを利用する余裕がなくなってしまいます。

そのため一般的には、週に１～２回程度の利用となることが多いです。もちろん、実際にどのくらい利用するのかは、主治医、ケアマネージャーと相談する必要があります。

3.利用するまでの流れ

訪問看護を利用するまでの流れを紹介しましょう。

利用者はまず、担当のケアマネージャーと相談して訪問看護の依頼を行います。その際に主治医から訪問看護指示書を交付してもらう必要があります。

交付が確認されたら、訪問看護を提供する施設は「訪問看護計画」を立案しますが、その時は利用者への説明と同意が必要です。

訪問看護計画が立てられたら、訪問看護を実施します。サービス提供後は、利用者の主治医に対して訪問看護報告書が提出されます。

病状や生活環境、療養生活上の要望を確認するために、自宅や退院前の病院に訪問することもあるので、利用者・家族は対応が必要です。

1.基本サービス費

訪問介護では医療保険利用、介護保険利用のどちらの場合も、所得に応じて自己負担額は１～３割と定められています。ただし、保険が適用されるからといって、際限なく利用できるわけではありません。

医療保険利用の場合は原則として週３日まで。介護保険利用の場合はケアマネージャーが作成するケアプランに従った日数だけ訪問が行われます。

医療保険利用、介護保険利用の場合も、１回の訪問時間は30～１時間30分。リハビリだと20分、40分、60分という区分がされています。

自費の訪問看護の場合は制限なく利用できますが、全額自己負担となるため負担額は大きいです。

訪問看護の基本サービス費は以下のように定められています。

2.加算一覧と算定要件

初回加算

初回加算は訪問看護計画書を新規に作成したことを評価する加算で、算定要件は以下の通りです。

1. 新たに訪問看護計画書を作った利用者に対して訪問看護を提供している場合
2. 利用者が過去２ヵ月の間に、当該訪問看護ステーションによる訪問看護を受けていない場合
3. 訪問看護を行った初回の月に算定

緊急時訪問看護加算

緊急時訪問看護加算は、昼夜を問わず緊急の連絡や相談、緊急の訪問依頼に対応できる体制を整えている場合に評価される加算で、算定要件は以下の通りです。

1. 24時間体制で利用者とその家族からの相談・連絡に対応でき、緊急時の訪問を行える勤務体制を整備。そのことを都道府県に届けている場合
2. 利用者とその家族に対して、緊急時訪問看護加算の算定を書面で説明し、同意を得ている場合

特別管理加算

特別管理加算とは、訪問看護サービスを提供する際、利用者へ特別な管理を必要とする場合に、計画的な管理を実施していることを評価する加算です。

例えば「特別管理加算（１）」では、利用者が「在宅悪性腫瘍疾患者指導管理」や「在宅気管切開患者指導管理」、さらに「気管カニューレを使用している状態」あるいは「留置カテーテルを使用している状態」である場合が対象とされます。

ターミナルケア加算

ターミナルケア加算とは、終末期を迎えた利用者に対して、その人らしい最期のときを迎えられるようにケアを行うことで算定される加算です。

算定要件は多く、例えば「死亡日および死亡日前の２週間以内に、２日以上ターミナルケアを実施している場合」もその１つ。

ほかにも、「人生の最終段階における医療の決定プロセスにおけるガイドライン」に従って、利用者の意思を基本とする対応、各所連携を行っている場合」なども要件として定められています。

複数名訪問加算

複数名訪問加算は、複数名の看護職で訪問する場合に算定される加算です。

算定要件は「利用者または家族から複数名が訪問することについて同意を得ている場合」「１人の看護師のみによる訪問看護が困難と認められる場合」と定められています。

サービス提供体制加算

サービス提供体制強化加算は、サービス提供体制を強化して基準を満たし、届け出を行っている場合に算定される加算です。算定要件は以下のように定められています。

1. 勤続３年以上の職員を30％以上配置していること
2. 職員ごとに研修計画を立案し、実施していること
3. 利用者への情報伝達、サービス提供時の留意事項、看護師などへの指導などを目的とする会議を定期的に開催していること
4. すべての看護師などを対象に、健康診断を１年につき１回以上定期的に行っていること

以上の要件をクリアして、都道府県知事などに届け出を提出して、算定されます。

夜間早朝加算

基本となるサービス提供時間外にサービスを行った場合に算定される加算です。算定要件は、サービスを提供する時間帯ごとに変わってきます。具体的には以下の通りです。

1. 早朝加算…午前６時～午前８時
2. 夜間加算…午後６時～午後10時
3. 深夜加算…午後10時～翌朝６時

24時間対応体制加算

24時間対応体制加算は、利用者またはその家族から電話などで看護の意見を求められたときにすぐに対応でき、緊急時の訪問看護を行うことができる体制を整えている場合に算定される加算です。

算定要件は以下のように定められています。

1. 保健師、看護師が利用者またはその家族に対して、事前に当該体制について説明し、同意を得ている場合
2. 直接連絡が取れる連絡先を記載した文書を交付している場合
3. 地方厚生（支）局長に対して、24時間対応体制を整備していることの届出を提出している場合

3.利用料金の計算方法

介護保険の場合

介護保険適用で利用者負担１割、地域加算10.00、週２回60分未満で看護師が訪問し入浴介助を行っているケースを想定して料金を計算してみましょう。

看護師によるサービスは１回につき60分未満で814単位。一週間に２回ですので1,628単位で月にすると6,512単位と算定されます。

これに地域加算の10.00をかけると６万5,120円ですが、自己負担１割ですので実際の料金は6,512円です。

もし、サービス提供強化加算などが算定される場合は、その点も加算のうえで料金が決まります。

医療保険の場合

続いて、医療保険適用で利用者負担１割、週２回（月８回）看護師が訪問して点滴を行っているケースを想定して料金を計算してみましょう。

週２回（月８回）看護師が訪問しているので、「訪問看護基本療養費」は「5,550円×２回×４（１ヵ月を４週）＝４万4,400円」。

そこに「特別管理加算（Ⅱ）」の2,500円が加算され、さらに計画的な管理を継続して行っている場合に評価される「訪問看護管理療養費」が算定。月の初日が7,400円、残りの７回分が１回あたり2,980円で２万860円加算されます。

合計すると、４万4,400円＋2,500円＋7,400円＋２万860円＝７万5,160円。利用者負担は１割ですので、１ヵ月あたりの負担額は7,516円です。

もし、ほかに「24時間対応体制加算」や「訪問看護情報提供療養費」などが算定される場合は、その額も加算されます。

1.メリット

訪問看護を利用することのメリットとしては、医学的視点に基づいた病気の予防、持病の悪化防止、安全なケア、自立支援が期待できる、という点をまず挙げることができます。

また、自宅で各種医療行為やターミナルケアも受けることができ、さらに在宅介護の現場における介護指導、介護環境の整備をサポートしてくれるなど、メリットは大きいです。

特に要介護度の高い方や、持病をお持ちの方にとっては、訪問介護は在宅生活を続けるうえで頼もしいサービスとなるでしょう。