延命治療の必要性について、国の医療費が膨れ上がる今こそ考える時！皆さんは胃ろうを望む？望まない？

「救命」は望むけれど「延命」は…？胃ろうについて消極的な人が多数!?

高齢者の延命治療について考える時に外せないのが、胃ろう設置についての判断です。

胃ろうとは、病気やケガのために口から栄養を摂取するのが難しい人のために、胃に穴を開け、直接栄養を送り込む手術や装置のこと。

胃ろうを作るか作らないかという話になると、本人やご家族が迷う場面があるもの。

また昨今では、“高齢者の尊厳”という観点から見て、その是非が問う声が大きくなってきています。

そもそも胃ろうを設置するに至る経緯について考えると、例えば重度の心疾患で急性期病棟に搬送されたとして、救命救急の医療が行われたとしましょう。すると、その治療が成功したとしても、１週間から10日で病棟を出なければならなくなります。

とはいえ、その時点で食べ物を食べて栄養を摂取できるかと言えばそうでもなく、すると胃ろうを設置して延命措置を講じる…ということになるケースが出てきます。つまり「救命」と「延命」というのは表裏一体の関係になっているとも言えるのです。

ここで興味深いのが、救命医療として心臓マッサージや人工呼吸を望むかどうかと、延命治療として胃ろうを設置するかどうかの、一般国民における理想の医療措置についての調査結果です。

救命については15.8％の人が「望む」と回答しているのに対して、延命となる胃ろうについては「望む」という回答が約半分となる7.6％にまで減っているのです。

つまり、長く生きたいとは思うけれど、胃ろうをしてまで長く生きたいという人が少ないということになります。

表裏一体の関係性にあるからこそとも考えられますが、多くの人が救命と延命との関連性について心の迷いがあることが伺えますね。

本当に胃ろうが必要かどうか、考えたいのは本人の尊厳

胃ろうの設置を望まない人が多いとはいえ、現実は上記のように、25万人以上の人が胃ろうを増設しているというデータもあります。

胃ろうを増設しないとすぐに亡くなってしまうような場合を除けば、例えば栄養状態を改善させたり、誤嚥性肺炎を予防したりと、その効果について肯定的に捉えての胃ろう増設に踏み切るケースも少なくないのです。

嚥下障害の状況がひどい場合は、胃ろうを迷う必要はないと思いますが、嚥下障害が軽度の場合、胃ろうの必要性自体を多くの方が迷うもの。そこで大切になってくるのが、本人の状況をきちんと見極めることになります。

本当に胃ろうが必要なのかどうか、その判断は難しいものですが、第一に尊重されるべきは本人の意思ということになるでしょう。

先ほど、「救命と延命は表裏一体」と表現しましたが、その緊急事態の中では本人の意思や尊厳は忘れられがちなことが多々。

またその傾向は、終末期になるほど顕著になるものです。

だからこそ、胃ろうの必要性に迫られるよりも前に、本人と家族とが双方納得の上で決めていくべき問題ではないでしょうか。

「７：１病床」は果たして、設立当初の目的通りに機能しているのか…？

前項で「終末期」という言葉が出てきたので、ここでは終末期医療について考えてみます。

多様な終末期のあり方と、それに対する高齢者自身の考えが様々となっている中、近年では介護施設や医療機関で終末期を迎えるケースが増加傾向。

本人が自宅で最期のときを迎えることを望んでいたとしても、看取り介護では医療的なケアが日常的に必要なケースも多く、医師や看護師がいない家庭では、それが難しいという状況になっています。

高齢化に伴い、医療機関だけではなく介護施設でも終末期を過ごす高齢者が増えており、2009年度の介護報酬改定により特別養護老人ホームや老人保健施設に加えてグループホームでも「看取り介護加算」が認められ、介護施設側もターミナルケアに取り組む時代となっています。

急性期医療を行うことで、患者を治し、救うための病床として国が2006年に導入したのが「7対1病床」。

質の高い医療を提供できる体制として医療費もかかり、診療報酬も最も高いことから医療機関側も経営のために病床数を増加させ、上記のように、2006年以来「７対１病床」は増加の一途を辿っていました。

2011年度には約36万床と厚労省の予想を遥かに上回り、一般病床で最もボリュームが多くなってしまった「７対１病床」。

本来は急性期医療のために設けられた病床であるにも関わらず、高齢者の増加に伴い「７対１病床」を利用する慢性期患者や長期入院患者数も多く、療養病床や介護施設等に入院・入所できない高齢者の受け皿となっていのです。

そこで問題となってくるのが国の予算。診療報酬も高く、本来の急性期医療へのニーズを満たすという設置目的とは、かけ離れた現状になってしまっていたのです。

終末期医療にかかる費用は9000億円以上!?国も頭を抱える、膨れ上がる医療費

後期高齢者医療制度によって、75歳以上の高齢者の窓口医療費負担は一割と決まっています。これは、終末期医療についても同様です。では、この終末期医療にかかる費用が国にどれだけの負担を強いているのでしょうか？

その調査方法は様々で結果にばらつきはあるものの、2007年に財務省がまとめた資料によると、お亡くなりになる１ヵ月前までにかかった医療費を終末期医療費として捉えた場合、死亡前の１ヵ月にかかる１人当たりの終末期医療費の平均額は112万円という結果になっています。

この数字に、2013年に医療機関で亡くなった70歳以上高齢者の数、約80万人をかけると、単純に計算して１年間にかかっている終末期医療費は約9000億円。

2013年の国民医療費は約42兆円となっていることを考えると、医療費のうちの多くが終末期医療費として使われているかが分かります。

さらには、終末期医療というのは正確には、「亡くなる一ヵ月前」と厳密に決められているものではなく、長い場合は半年ほどの期間となりますので、実際はこの試算よりも多い金額となっていると見込まれており、国の財政的には、終末期医療費は頭を悩ませる問題となっているのです。

国としては、2025年までに「７対１病床」を現状の約36万床から半分の18万床に減らすことを目標としており、反対に長期間医療ケアが必要な高齢者に必要な慢性期医療の充実を図ることで、「治す」医療から「支える」医療への方針転換を図っていると言えます。

多くの高齢者が病院で最期のときを迎えている一方で、医療費の増大に伴い、国でも在宅での療養生活ができる環境の整備に力を入れ始めています。

本人のためにも、そして国のためにも、今こそ「人生の最期」について考える時

…と言えば聞こえが良いですが、医療費を抑制するために在宅医療を推進していると捉えることもでき、「地域包括ケア」という錦の御旗の下で進められる改革の中で、私たち自身が延命治療の是非について考えなければならない岐路に立っているのではないでしょうか。

ちなみに、下記のグラフは終末期の過ごし方について家族と話し合ったことがあるかどうかを調査した結果です。

家族と話し合ったことがある人は、一般国民では４割と半数にも満たない結果となっていることが分かっている一方で、死期が迫り自分で判断できなくなった場合の治療方針をあらかじめ記しておく“リビングウィル”の作成に関しては、過半数の人が賛成という意向を示しています。

胃ろうの是非や終末期医療費、後期高齢者医療制度、そしてリビングウィルについて…と様々な観点から展開してきましたが、いずれにせよ、どこで終末期を迎えるかということと同時に、その時をどう迎えるのか、日頃から家族や医師、介護士などと話し合っておくことが大切だと言えるでしょう。