ケアマネの半数以上が報酬なしで通院同行。処遇改善の必要性が明るみに

53.3%が「同行経験あり」と回答

2020年10月５日、日本介護支援専門員協会は、来年４月に行われる介護報酬改定に向けて厚生労働省に要望書を提出したことを明らかにしました。

この要望省の中で同会は、ケアマネージャーが利用者の通院に同行することが多く、評価が必要だと指摘しています。同会が公表している資料『令和３年度介護報酬改定にあたっての要望』によれば、居宅介護支援のケアマネージャーのうち、53.3%が利用者の通院への同行を行っており、１回の平均で1.8時間かかるそうです。

「これだけの時間を割く業務に対して、正当な報酬が支払われるべき」というのが、同会の主張です。またこの要望書では、居宅介護支援の基本報酬やケアマネージャーが担当できる件数の引き上げ、担当件数が40件を超えた場合に基本報酬が減る仕組みの緩和も要求しています。

通院同行はケアマネの報酬対象外

ケアマネージャー（介護支援専門員）は、要介護認定を受けた方のケアマネジメントを行います。このケアマネジメントとは、介護サービスの利用者が自立した生活を送るための支援ニーズと介護施設や事業所が提供しているサービスと、適切に結びつけることを指します。

そのためケアマネージャーの役割は、介護サービスの提供者と利用者の橋渡しを行う調整役と言えるでしょう。ケアマネージャーはこの業務を達成するため、以下の４つの工程を行います。

また、地方自治体が指定する窓口まで行けない高齢者のために、介護保険の申請代行を行うこともあります。冒頭で扱った利用者の通院同行は、「現状では」ケアマネージャーの職務範囲外となっており、介護報酬が発生しません。日本介護支援専門員協会は、この現状を問題視したということになります。

ケアマネージャーが通院同行している３つの理由

なぜ、ケアマネージャーが利用者の通院に同行するケースが多くなっているのでしょうか。それには大きく分けて３つの理由があると考えられます。

１つ目は、ケアマネージャーが医師との情報連携をするためには、同行した方が効率的であるということです。前述した同資料では、「ケアマネージャーが通院同行する理由」についてもアンケートを実施。その結果、「主治医意見書では確認できない医療情報が必要な場合」「具体的な医師の支持や指導が必要な場合」「医師に利用者の生活に関する具体的な情報を提供する場合」などが４割から６割の回答率となり上位となりました（複数回答可）。

２つ目は、利用者側が医師からの診断を理解するためにケアマネージャーに同行を求めるというケースです。同アンケートでは、「利用者が必要な情報を医師に説明できない場合」が最多であり、次いで「医師からの指導を利用者が理解できない場合」という結果となりました。

３つ目は、独居の高齢者が増加したことが挙げられます。内閣府が公表している『平成30年版高齢社会白書』によれば、2016年時点で高齢者のうち男性で５人に１人、女性で４人に１人が一人暮らしをしており、その数は656万人にのぼることが判明しています。従来は家族が通院に同行するケースが多かったものの、頼る家族がいない独居高齢者が増えたことで、ケアマネージャーが家族の代理として同行する事例が増えたということでしょう。

とはいえ、この通院同行がケアマネージャーの大きな負担になっていることは事実です。2017年に横浜市介護支援専門員連絡協議会が公表した『ケアマネージャー業務と平成 27 年度改正に関するアンケート集計及び提言』では、「利用者や家族、病院などから依頼され、やむを得ず対応を迫られることのうち、対応に悩む、あるいは苦慮すること」に関する問を設置。回答結果から「受診付き添い」が最多となっています。

「通院介助」は制約が多く利用者が使いづらい

本来、こうした病院への付き添いは、訪問介護サービスにおいてホームヘルパーが通院の同行を行う「通院介助」というサービスを利用することができます。しかし、この通院介助を利用するのには高いハードルがあります。

まず要支援の場合は、ホームヘルパーが１週間のうちに訪問できる回数には制限があり、利用時間も基本は１回あたり１時間以内となっています。つまり、ホームヘルパーが訪問する日にちであり、かつそれが１時間以内で通院が終わるケースでなければ利用者は通院することができないのです。

要介護の場合はこうした制約はなくなりますが、通院の同行をしている時間以外、例えば診察を待っている時間や電車の中で座っている時間などは介護保険サービスとして認められません。そのため、待機時間に関しては、利用者が全額負担する「自費サービス」となってしまうケースが多いのです。

こちらは１時間当たり2,500円～4,000円程度となっており、複数回にわたって利用すると高額の費用が発生してしまう場合も少なくありません。そのため、通院介助サービスを利用できないケースが多くあるのです。

訪問と通院のハイブリッドで診療を受ける

こうした問題を解決するための選択肢の１つに「在宅医療を受ける」というものがあります。在宅医療には「訪問診療」と「往診」の２つがあり、前者は通院が困難な人を対象として自宅や施設に医師が定期的に訪問し診療や治療を行うもので、後者は急変などの場合に緊急で自宅や施設を訪れ診療を行うというものです。

このうち、訪問診療に関しては、本来同行者を必要とする通院を行わなくて良く、身体状況が重い利用者にとっては、通院の負担も軽減できるというメリットがあります。しかし、MRIやCTなどの一部の検査に用いる機器は持ち運びが困難で、衛生的な医療機関でなければできない処置も存在するため、行える医療サービスの提供が限られるというデメリットがあります。

また、急変時の対応などについては、スタッフや機材の揃っている病院での治療よりは不安が大きくなることも事実です。訪問診療を基本としながら必要な際には通院を行うなど、両者を組み合わせた受診を行うことで身体的・経済的な負担を減らすのが現実的な選択肢と言えるでしょう。つまり、理想的な健康管理を行うには、通院に付き添ってもらう同行者が必要ということです。

ケアマネージャーのなり手が減少傾向に

今回は通院の同行に関する問題を取り上げましたが、居宅介護支援ではこうした報酬が発生しない業務を多く行っているのが現実です。

こうした影響を受けてか、ケアマネージャーに目指す人が減少しつつあります。厚生労働省が公開している『第22回介護支援専門員実務研修受講試験（再試験）・受験者数』によると、2015年度に行われたケアマネージャーの国家試験における受験者数が13万4,539人でしたが、2019年度の受験者数は４万918年と過去最少を記録しました。

こうした背景には、昨年から受験資格が厳格化されたことも大きな要因の１つとなっているわけですが、「業務内容と報酬のバランスが取れていないと考える人が増えた」という指摘も多く見られています。また、厚生労働省が公表している『令和元年度介護事業経営概況調査結果の概要』では、ほかの介護サービスでは軒並み収支差率がプラスとなっているにもかかわらず、居宅介護支援だけがマイナス1.4％。事業所単位でも割りに合わない仕事となりつつある現状が明らかとなりました。

冒頭で紹介した要望書の中で、日本介護支援専門員協会が居宅支援介護の基本報酬の引き上げを要求したのは、こうした背景があってのことでしょう。昨年の10月に導入された特定処遇改善加算など、介護福祉士の待遇向上が検討されつつある中で、より高い専門性を持つケアマネージャーについては対応が遅れている印象を受けます。ケアマネージャーに対して専門性に見合った待遇改善を行うことが求められていると言えます。