中村　前半は介護保険の次期改正も「医療から介護へ、施設から地域へ」というスローガンのもと、高齢者を在宅へ向かわせる方向で話が進んでいることをお聞きしました。この１年は「医療と介護の連携」みたいな言葉をよく聞きます。どういうことなのでしょう。

中村

関田

関田　すでにお話した通り2016年度診療報酬改定で医療依存度の高い方や要介護度の重い方の在宅への流れが加速しています。これに対応するためには訪問診療や在宅系サービスのさらなる充実と「医療と介護の連携」が必要です。例えば、病院を退院する前から介護事業所が患者さんにかかわってスムーズに在宅に移行できるよう調整すること。病院にも居宅介護支援事業所にも連携の評価がつきます。在宅へのスムーズな移行は医療費の削減にもつながりますので、今後も連携に関する評価は高くなるでしょうね。

中村　介護事業所は病院に認められないといけないってことですね。しかし、実際の現状は失業者を誘導しているので医療がチンプンカンプンの人が多いし、看護師と介護職でいがみあっているし、そんな簡単にはいくとは思えないですね。

中村

関田

関田　必ずしもそういう事業所ばかりではないと思いますが、もちろん医療系の職種と介護系の職種の立場で基本的な考え方の違いがみられることもあって、現実的には思うようにいかないこともあります。医療は患者さんの健康状態を管理しようという視点が強く、介護は生活支援を優先する傾向にあります。相互に相手の考えや情報を理解することによって連携が図られますが、実際には情報理解のギャップが大きいことがあります。このギャップを埋めるために、お互いの理解を深め合う場が必要です。

中村　それ以外にも言葉が違う。医者の言うことがわからないと話ができない。お互いを知るところから始めなければならないですが、どうなのでしょう。医者と介護職といえば、今社会問題になっている格差社会の頂点と底辺じゃないですか。階層が何段階も違うと会話できませんよ。対等になる想像ができません。

中村

関田

関田　何を持って「格差」と仰っているのかは分かりませんが、最近は特に若い医師等で介護事業所と関係を築きたいと考える方が増えているように感じます。医療と介護の連携を図ることで、急性期から慢性期までの一貫性のある計画を作成することができますし、在宅生活へスムーズに移行することが可能になります。退院調整等を含む連携は医療機関の経営にもかかわってきますし、何より患者さんのためになりますから。

中村　介護カフェなどを見ていると、ドクターの参加も増えているみたいですね。若い一部の医療関係者の意識がだんだんと変わっているってことですか。さらに訪問介護に外国人を受け入れることを決めたし、理想と現実がかけ離れていてピンとこないです。意識の高い特別な人だけの話のような。

中村

関田

関田　環境の変化に対応していかなければ経営が厳しくなる、と考える医師も増えていますので、特別な人だけの話ではないと思っています。地域によっては、医療連携シート、アセスメントシート、在宅ケアノートなど、医療機関・介護事業所で共通様式を用いて連携を深化させているところもあります。

中村　ケアマネも出身母体でまったく人材の質が違います。介護福祉士出身が寡占する現在のケアマネが、医者と連携してケアプランを作れるとは思えませんね。無理でしょう。

中村

関田

関田　無理だと決めつけるのではなく、ケアマネジメントの質を高める仕組みが必要だと思いますよ。先日、総理大臣官邸で未来投資会議が開催されました。成長戦略と構造改革を加速させる方策を議論していますが、その中で、ケアプランを作成するプロセスにおいてAIを活用できないか、という話がでています。

中村　おーそうなのですね。介護保険事業所と地域の社会資源を使ったケアプランを作るだけだったら、機械であっという間にできますね。ケアマネいらないじゃないですか。役所の介護保険課が機械でやれば済んじゃいますね。

中村

関田

関田　少しニュアンスが違います。人でしかできないことと、機械で代替できることを分けるというイメージです。財源と人財が限られている中で、機械を使って業務負担の軽減や効率化を図るわけです。来年から実証実験が行われる予定ですが、今後ケアマネージャーの働き方も変わってくるでしょうね。

中村　介護ロボットが身体介護するのは非常に困難で、短期的にはないと聞きました。ケアマネ業務の機械化のほうは現実的だし、すぐにそうなりそうです。

中村

関田

関田　ケアプランの原案をAIが作成することで、ケアマネージャーは今よりもアセスメントやモニタリングに時間を費やすことができるようになります。より利用者に接する密度が高くなるかもしれませんね。

中村　ケアマネはしっかりとアセスメントして、課題分析してニーズを把握してプランを立てるのがあるべき姿。コピペだらけみたいなプランを立ててプロセスが抜けるケアマネがたくさんいることが指摘され、一部機械に任せちゃおう、と国が舵を切ることも想定内なわけですね。

中村

関田

関田　法人内で内部監査やケアプランをチェックする機能があれば、不足しているところに気づくことができますが、なかなか難しいところはありますね。

中村　こんなことを言うと怒られそうだけど、ケアマネが人がやる仕事じゃないって決断されたら、現場の介護職をやってもらいましょう。そうすれば現場の質は劇的にアップしますよ。

中村

関田

関田　2015年度の改定でなにが行われたかというと、デイサービスでは利用者の要介護度が低くて、機能訓練にも力を入れていない事業所、つまり軽度者を中心とした預かり型の場合は私たちの税金や介護保険料を使ってみていく必要がないのでは？ということで、大きく基本報酬が下げられました。

中村　機能訓練を行っていない、または成果をだしていないことですね。今までのシステムだと軽度高齢者を囲い込み、介護保険を使ううちにどんどん悪くなって、要介護３以上になってからが稼ぎどきみたいなビジネスでした。

中村

関田

関田　介護保険の基本理念である自立支援につながっていないケースも散見されるので、品川区等で行っている要介護度改善ケア奨励事業のように、アウトカム評価を取り入れた仕組みに変えていこうという話もでています。機能訓練に力を入れていくのか、それとも中重度者に対応できる体制を整えるのか、認知症に特化していくのか、いずれにしても機能の明確化が必要になってきます。

中村　加算をとれない預かり型の通所介護は、どんどんと基本報酬が下がって、潰すまで追い詰められると。お話を聞いているとレスパイト型の事業所はすぐに方向性を変えないと、本当に潰れますね。

中村

関田

関田　中重度者や認知症高齢者等への対応にシフトするのであれば、資格取得を含めたスタッフの育成や採用が欠かせないですね。2014年９月に開催された第５回福祉人材確保対策検討会では、介護人材に占める介護福祉士の割合を2025年までに５割に引き上げるという方向性が示されていて、これを実現させるために介護福祉士の配置割合がより高い状況を評価する「サービス提供体制強化加算」が新設されています。

中村　うーん。人材の育成といっても経営者貧困が生まれている零細事業所だらけの中で、基本報酬を下げながら、費用と時間のかかる人材育成を押しつけるのは酷ですよね。地獄だなぁ。

中村

関田

関田　介護労働安定センターや専門職団体が行う研修、行政が行う出前講座など様々な研修の場がありますし、活用できる助成金もあります。難しいと思っていれば前に進みませんし、どうやって生き残るかを考えなければなりません。まず目指すべき方向性と人材育成戦略を明確化すること。求める人材像の明確化、人材像に基づく年間研修計画の作成・実施、法人のバックアップなどがいっそう求められるでしょうね。

中村　一般社会では、かけるお金がないなら、クオリティーは諦めるのが一般的です。財源がないなら介護はもう体育館みたいなところで、最低限のサービスを提供するみたいなので仕方ないと思うし、それが一番丸くおさまる。しかし、現段階ではクオリティーは諦めないってことですね。

中村

関田

関田　諦める諦めないではなく、どのようにすれば介護サービスの質を高めていけるのか、利用者に選ばれる事業所になれるのか、生き残っていけるのかを考えるべきだと思います。介護保険内で考えるのであれば、“中重度者・医療の必要性の高い方に対応できる体制の整備”、“アウトカム評価までを意識したサービス提供とマネジメント”がキーワードになるでしょう。

中村　一般的な中小介護事業所では機能向上は無理でしょう。多くは中重度者に対応できるサービスに流れることになりますね。介護福祉士を育成すればいいのですか。

中村

関田

関田　そこで、介護プロフェッショナルキャリア段位制度が創設されたわけです。これまで事業所、施設ごとに行われてきた職業能力評価に共通の評価基準を導入して、人材育成を目指す制度です。

中村　各種資格の他に、さらに段位制度が入ってくるのですか。もうカオスですね。

中村

関田

関田　段位制度は職員にも事業所にもメリットはあります。職員にとっては評価が見えるので、自分が実際に介護現場でなにができているかを証明することができる。事業所はキャリア段位を取得した職員が多ければ、質の高さをアピールできますし。

中村　なるほど。それはそう思いますが、どんどん法人や事業所の裁量や自由がなくなって、介護事業はコンビニのフランチャイズみたいなイメージです。現状うまくいっていないので仕方ないのか。最後に今後の介護経営のポイントがあれば教えてください。

中村

関田

関田　介護報酬は社会保障財源の影響を受けて変動するため、介護保険外サービスの提供を試み、経営リスクを回避することが大切です。今後、保険給付の範囲の見直しや重点化は避けて通れません。将来的に介護保険から外される可能性のある生活支援サービスなど、今のうちから検討・実施しておいた方がよいでしょう。このように、介護保険と介護保険外のサービスを組み合わせたポートフォリオ戦略が、今後ますます重要になってきます。また、地域包括ケアシステム構築に向けて、今後も「中重度者・認知症者への対応」「在宅復帰の促進」「アウトカム評価を意識したサービスの提供」等に関する加算の拡充が予想されますから、医療と介護の連携や計画的な人材の育成など、マネジメント機能の強化が経営者や管理者に求められています。

中村　介護保険なら「中重度者に対応」もしくは「機能向上で在宅復帰を目指す」等が今後のキーワードになるということ、そして、介護保険外サービスをうまく活用していく道もあるということはよくわかりました。関田さんのようなコンサルがいないと、とても乗り越えられない法人や事業所はたくさんでしょうね。ありがとうございました。

中村