地域密着型サービスである定期巡回・随時対応型訪問介護看護は2012年4月からはじまりました。地域包括ケアシステムが提唱される中で、地域に必須のサービスとして注目されています。定期巡回・随時対応サービスについてまだケアマネの理解不足もあって、うまく回っていない事業所が多いということを伺いました。

中村

市川

おっしゃる通り、これをやってもらいたいと、過剰な介護を求めるケアマネさんは当然いて、５年間そこは折り合いをつけながらやってきました。われわれが一緒にやっている地域のケアマネさんは、サービスを理解してもらっているので無理難題なお願いはほとんどなくなりましたね。当然、地域によっては過剰なケアを求められて厳しい地域もあります。

どれだけ介護を合理化するか、がサービスの特徴でした。時間単位の訪問介護とは違う新しいサービスにケアマネの理解がなく、事業所はその説明もしないので過剰な介護をやってしまう。要介護高齢者が施設や病院ではなく、自宅で暮らすとなると、箱物の施設が地域になるみたいなイメージです。地域とはどれくらいの広さなのでしょう。

中村

市川

国が想定するのは、中学校圏域に事業所が一カ所です。けど、うちは新宿区全域に提供していますね。けっこう広いです。24時間体制で各家庭をまわっていて、７時～16時、13時～22時と、22時～朝７時の三交代のシフトでまわしています。複数のスタッフで新宿区内をまわるわけです。

新宿区といえば、四谷から落合まである。かなり広い。限界がありますね。地域を狭くするなど調整が必要でも、なかなか決まった地域だけでは利用者は獲得できない。難しいですね。

中村

市川

なので、一昨年から地域の訪問介護事業所に業務の一部を委託することをしています。これは制度で認められている。訪問介護は自社で雇用したスタッフでしかサービス提供ができない。でも、定期巡回は地域の訪問介護事業所に委託ができるようになっている。今は区内20カ所近くの訪問介護事業所と提携をしてやっています。

法人を超えて委託ができるのは、初めて聞きました。すんなりといくものなのでしょうか。

中村

市川

最初は５事業所程度から始めて、落ち着くまではいろいろ問題はありました。だんだんと広まって増えた感じですね。業務委託は制度上、認められていても、全国的にやっているところがなかった。どうやって連携すればいいのかとか、割り振りはどうするとか、いくら払うかとか。試行錯誤しながらクリアして、現在はうまく連携できています。

訪問件数を増やすには、移動時間を短縮するするしかない。利用者はなるべく狭い地域に密集していたほうがいい。介護は無駄を減らそうという時期に突入しているので、他事業所との競争ではなく、協調というのは興味深い動きです。

中村

市川

まず、最初から都合よく利用者さんは増えない。それに新しいサービス形態を周知しないといけないので、最初は全域に広げて、今はいろんな地域の事業者さんに頼んでいるという流れ。最終的には地域の訪問介護事業者さんにも定期巡回をやってもらって、増えていけば、一事業所が担当するエリアが小さくなっていく。合理化がされます。

介護事業所同士が競争して、いいサービスが勝ち残るみたいな介護保険制度がはじまった当初に言われていた新自由主義的な考え方は、実際にやってみて誰もが疲弊するだけという結果になりました。結末として虐待増加みたいな悲惨なことに直結することになってしまう。

中村

市川

地域の介護事業所は競争じゃなく、共存していく。制度縮小と地域包括ケアシステムが提唱される中で、今後はそういう形じゃないとなかなか難しくなります。競争してたら共倒れしちゃいますからね。まだ介護事業所は競争の意識が一般的だけど、うちが率先して共存の方向でやっていきたいわけです。

価格やサービスの競争ではなく、連携して無駄を省いて合理化していく。人手不足、介護報酬の削減傾向の中では、絶対にその考え方のほうがいいですね。

中村

市川

徐々に広まりつつあります。競争は意味がなくなって、その考え方が浸透するのはまだこれからです。過度期ですね。われわれは「在宅、住み慣れた地域で最期まで暮らしてもらおう」って言い方をしますけど、別の言い方をすれば、地域から重度要介護高齢者が離れて行かないようにすることが理想です。ビジネスとしてやっているので、高齢者が施設や病院に行ってしまうのではなく、地域で最期までいてもらったほうがいい。それを実現させるのはわれわれだけでは無理ですから。

地域の介護事業所が連携して、地域包括ケアシステムに基づいて高齢者を支えるチームをつくり、みんなで一丸となって在宅で過ごしてもらおう。地域外に出ないように、守ろうということですね。

中村

市川

在宅のデイサービス、ショートステイもそうだし、在宅の要介護高齢者が病院や施設、サ高住に入ってしまうのではなく、自宅に住みたいという意向がある人には、最期まで暮らせるサービスを提供しなくてはならない。その実現のためには横で手を組むわけです。人手不足の中で不毛な競争をしている場合ではないわけです。

病院や施設から在宅へという流れは急速に進んでいます。介護施設に行かないで最期まで在宅で過ごし、末期の高齢者も病院ではなく、自宅で最期を迎える。介護事業所も変わっていかないとなりません。

中村

市川

医療の施しようがない末期の人が在宅で過ごすことも増えていますし、ターミナル的な役割も地域で提供していく時代になります。うちのスタッフも月に1人程度は看取りに遭遇する。最近ターミナルから出てこられる高齢者は、自宅で亡くなられますから。

看取りまでとは、どういう仕事になるのでしょうか。

中村

市川

我々のサービスは短時間の定期巡回なので、目の前で息を引き取られるみたいなケースは少ないですが、独居の方であれば、我々が訪問して次に行く前に亡くなられていた、みたいなことは普通にあります。在宅医療とか訪問看護も入っているので、先生に電話して来てもらって死亡診断書を書いてもらう。特別な業務があるわけでなく、死の直前までサービスをするということです。

自宅で1人息を引き取る“孤独死”って悲しいイメージがあるけど、定期巡回サービスを含む、地域の人に気にしてもらっていれば孤独ではないし、独居ならば普通のことですよね。高齢者を在宅に戻すということは、地域で死ぬということ。これから高齢者はもちろん、現役世代も死をもっと身近に感じる必要があると思う。

中村

市川

その可能性はみんなわかっています。自宅に住むのは本人の権利であるし、わがままでもある。そこで転倒して骨折することや、場合によっては事故で亡くなられたとしても、それは自己責任です。施設だと転倒は施設の責任だけど、ご自宅ならば自己責任の範囲。だから在宅で過ごす以上は、地域や自宅でさまざまなことが起こるのは仕方がないことと理解してもらうことが大切です。

施設にも病院にも行きたくない高齢者が、自己責任の下で死ぬまで在宅で過ごして亡くなるというのはいいことじゃないですか。

中村

市川

そうですね。我々も相応の覚悟をもってやっていかなければいけない部分はあります。ボランティアでやっているわけでないですから。

今まで介護業界は高齢者とのつながりみたいな、疑似家族的な温かさみたいな一面を売りにしてきた。そうなると高齢者が亡くなって、介護職が過剰に悲しんだり、立ち直れないみたいなケースがあったり。非常に良くないですね。末期の人々と接する仕事をしているのだから、死には慣れないといけない。

中村

市川

まあ、スタッフのケアはします。自分が訪問したときに亡くなっていたとなれば、精神的な落ち込みはある。今は人の死に立ち会うことが少ない社会なので。ケアといっても特別なにかをするわけじゃないけど、声をかけてあげて労うというか。「介護の世界ではあり得ること」みたいな、そういうニュアンスの言葉をかけますね。

死を目の前にした瞬間は動転してしまう。冷静に医師を呼ぶとか、対処の徹底は必須ですね。ちょっと間違えば変死事件になっちゃうし。

中村

市川

看取りに慣れていくというか、経ていくというか。それとスタッフとよく話題になりますが、「最期は、この人のケアを受けたいって思われているのではないか？」というくらい特定のスタッフが看取りに立ち会うことが多かったりします。

へー、そうなんですね。

中村

市川

定期巡回は同じスタッフがずっと行くわけではないので、たまたま看取りに立ち会ってしまう。今日は何時にどのスタッフが来るかを、利用者はある程度はわかっている。看取る人はけっこうな数を看取ったりしているので、うちのスタッフ間では、よくそんな話がでますね。

地域包括ケアシステムに基づいた地域密着型の定期巡回・随時対応サービスは無駄を省いて介護を合理化する、事業所間は競争から共存になる、死の直前まで介護をすると、今までの介護とはまったく違うのですね。今まで一部で言われてきた熱い思いみたいなことは必要なくなる。経験と技術で地域を支える介護になります。

中村

市川

まあ、熱い思いがあるか、ないかはスタッフそれぞれのこと。ただ熱い思いを持って仕事をやろうっていうより、我々はプロなのでいかに短時間で効率的に仕事を終わらせるかとか、スキルを磨くとか。そっちのほうが大切ですね。介護の合理化にあたって、我々が気にしているのは接遇です。

時間を潰す今までの訪問介護とは異なり、いかに早く仕事を終わらせて、早く切りあげられるか。高齢者は話したい人が多い。話すことと介護サービスの提供は別のことになってくるので、いかにうまく切りあげるってことですね。

中村

市川

無理に帰っちゃうと、クレームになって契約を切られる可能性もあります。うまく挨拶して次に行けるかというか、自然に家を後にできるか、そこはとても重要です。定期巡回では一番必要とされるスキルかもしれないですね。それができてはじめてより多くの方にサービスを提供できるようになるので。

まだまだ知られていない、事業所数も大幅に不足している定期巡回・随時対応型訪問介護看護について、丁寧に説明していただいてありがとうございました。期待と希望のあるサービスという感想です。

中村